번호 평가내용 01 당신은 금연구역, 예를 들어 교회, 극장, 도서관 등에서 흡연을 참기가 어렵습니까?   예 아니오 02 어떤경우의 담배가 가장 포기하기 싫으십니까?   아침 첫 담배 다른 나머지 03 아침에 일어나서 첫 몇 시간동안에 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?   예 아니오 04 아파서 하루 종일 누워있는 날에도 담배를 피웁니까?   예 아니오 05 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 피우십니까?   5분이내 6~30분 31~60분 60분이후 06 하루에 담배를 몇 개피나 피우십니까?   10개이하 11~20개피 21~30개피 30개피 이상  총점 : 점  (4점 미만) : 니코틴의존도가 낮은 상태 (4~6점) : 니코틴의존도가 중간 상태 (7~10점) : 니코틴의존도가 높은 상태